필자가 살고 있는 캘리포니아 주정부(State Government)에서는 주정부 website에 각 병원의 진료/진단 행위에 대한 가격표를 공시하도록 의무화하고 있다. 의료 비용이 너무 높다보니, 소비자들에게 그 내용을 공개하는 목적과 보험회사, 병원등이 가격을 공유하면서, 시장 논리를 통해 가격을 합리화 하도록 유도하는 조치이다. OSHPD(Office of Statewide Health Planning and Development)라고 하는 website를 가면 각 병원에서 제공하는 CDM(Charge Description Master 또는 그냥 Chargemaster라고도 부른다)을 열람할 수 있는데, 그 주소는 아래와 같다.

http://www.oshpd.ca.gov/Chargemaster/default.aspx

위의 website에서 내가 알고자 하는 병원명과 해당년도를 기입하면 그 병원에서 제공하는 CDM(excel 파일)을 다운 받을 수 있다. 예를 들어 남가주에서 가장 유명한 병원인 Ronald Reagan UCLA Medical Center(일명 UCLA 대학병원)의 자료를 보면 다음과 같다.

이 표는 UCLA 대학병원이 2011년 6월에 캘리포니아 주정부에 제출한 것으로 2010년 6월 1일부터 2011년 5월 31일까지 UCLA병원에서 시행되었던 진료비용 청구 금액의 평균이다. DRG(Disease Related Group)라고 하는 것은 세부적인 의료 행위 각각에 대해서 비용을 청구하는 것이 아니라, 질병의 종류를 정해서 포괄적인 청구를 수행하는 것이다. 예를 들면, 첫번째 라인에 있는 자연분만(Vaginal Delivery W/O Complicating Diagnoses)의 경우, 분만실 사용료, 초음파 사용료, 병실 사용료, 의사 진료 비용 등을 별도로 청구하지 않고, 하나의 분만이라는 질병(사실 분만이 질병은 아니지만)에 의료비를 청구하는 것이다. 동 기간중 UCLA 병원에서 시행된 자연분만은 1,234 건이었고, 개별 청구 금액은 $18,633임을 알 수 있다. 이를 한화로 환산하면 약 2천만원에 해당한다. 분만을 하게 되면 태아에게 별도의 진료행위가 필요하고, 이를 위해서는 다음 라인에 있는 Normal Newborn에 해당하는 금액인 $2,094를 청구한다. 즉, UCLA 대학병원에서 아이를 출산하게 되면, $20,728을 병원에 지불해야 하는 것이다(개인이 하든지, 보험회사가 하든지). 이 표에 따르면, 제왕절개시술(Cesarean Section W/O CC/MCC)은 $45,942이, 신장이식(Kidney Transplant)은 $174,263이 청구됨을 알 수 있다.

위의 표는 South California에 소재하는 또 다른 대형병원인 USC(남가주 대학교)병원의 병실비용이다.  Private room또는 Semi-Private 병실의 1일 사용료는 $1,500 ~$1,600선이며, 중환자실 1일 사용비용은 $4,000불이 약간 넘는다.

병원에서 청구하는 금액을 정부가 통제할 방법은 없다. 공보험인 Medicare와 Medicaid는 의료수가를 정부가 정하기 때문에 어느정도 관리가 가능하나, 대부분의 미국 국민들이 속한 사보험의 경우는 철저한 경제논리로, 보험회사, 병원, 의사, 보험 대상자가 관리비용, 청구금액, 월별보험료의 경제적인 가치사슬에서 의료비용이 결정된다. 한미 FTA가 어떤 결과를 한국내에 가져올지는 모르겠으나, 미국의 의료비용은 벌써 정부의 손을 떠나 누구도 관리할 수 없는 수준에 도달했다.

지난주에 목이 아파서 동네 정형외과(Irvine Orthopaedic Associates)에 가서 X-ray 찍고 의사와 15분 정도 이야기를 나누었는데, 오늘 도착한 bill을 보니 총 청구금액이 $402이고, 보험혜택을 제외한 개인 비용이으로 $56.26을 내라고 한다.

오늘 TechCrunch에서 이러한 관점에서 예를 든 ZocDoc이라는 회사를 소개한 글을 보고, 이곳에 옮겨야 겠다는 생각을 했다. (출처: http://tcrn.ch/pjEu2P)

ZocDoc(http://www.zocdoc.com)이라는 회사는 내가 살고 있는 지역의 의사를 소개해주는 site이다. Zip Code(미국의 우편번호로 전화번호 다음으로 가장 많이 사용하는 숫자)와 보유한 보험의 종류를 기입하고 원하는 분야를 선택하면, 가까운 곳의 의사(병원)를 보여주고 예약까지 하게 해 준다. 얼핏 보면 누구나 생각할 수 있는 아이디어이며, 과거 유사 사이트가 여럿 있었는데도, 이 회사가 주목받고, 최근 $50M의 funding을 받은 이유는 무엇일까. 이 기사에서 짚는 여러가지 성공요인중에 블로그까지 옮기기로 결정하게 했던 하나의 성공요인이 있다. 바로 ‘Lead with the doctors’이다.

누가 뭐라고 해도 healthcare system을 주도 하는 것은 의사이다. 의사가 인정하는, 사용하기를 원하는 solution은 흥하고 그렇지 못한 solution은 망한다. 몇해전에 한국에서 당뇨폰이라는 것이 있었다. 핸드폰에 혈당측정기를 연결해서 실시간으로 혈당치를 의사에게 전달할 수 있는 solution을 제공 했었는데, 망했다. 이러한 solution들은 의사들이 처방을 내려주거나 적극 추천을 해야 시장에서 성공하는데, 아무도 그렇게 하지 않았던 것이다. 이동통신사와 홈쇼핑채널을 sales channel로 활용했는데, 이것도 잘못되었다. 의료기기를 구매할 때 환자들은 의사들이 선택해 주는 것을 받는데 익숙했기 때문이다. ZocDoc은 환자들에게 자신들의 solution을 팔기 보다는 의사들이 환자들에게 이 사이트를 통해서 예약하기를 추천하는데 더 노력을 했다. 환자들은 의사가 시키는대로 한다는 점을 정확히 간파한 것이다.

2006년인가부터 시작했던 Google Health가 최근 사업을 포기한다는 기사를 발표했다. Google은 consumer 중심의 회사이며 Google Health에서도 그들(여기서는 환자라고 봐도 되겠다)에게 어필하는 비즈니스를 했다. 개인의 건강정보를 수집해서 개인이 관리할 수 있는 tool을 제공한 것인데(Personal Health Record라고 한다), 결국 이 정보를 제공해야 하는 병원, 의사, 보험회사의 지지를 받지 못하고(그들이 안주면 그만이므로), 흐지부지 하다가 마지막에는 건강지표(운동, 음식 등)를 관리하는 단계로 갔다가 결국은 사업을 접게 되었다. 누가 key decision maker인지를 오판한 사례라고 봐야 하겠다. 그에 반해서 Microsoft는 HealthVault라는 Google Health와 유사한 사업을 시작했었는데, Google과 마찬가지로 초기에는 환자를 고객으로 사업을 전개 했다가, 병원 또는 보험회사에서 환자 정보를 관리하는데 사용할 수 있는 solution을 판매 하는 것으로 방향을 바꾸어 상당한 성공을 거두었다. California에서 가장 유명한 network인 Kaiser Permenante가 HealthVault를 사용하여 Kaiser Health Connect(회원들의 건강 정보를 스스로 찾아볼 수 있는 website)라는 solution을 회원들에게 제공하고 있다. Health Vault가 전면에 나서지는 않지만, back bone에서 보험회사나 병원이 찾는 solution이 된 것이다.

위의 몇가지 예로 보면, 병원/의사/보험회사가 수익을 낼 수 있는 solution을 제공하는 회사는 성공했고, 그렇지 못한 회사는 실패했다는 교훈을 얻을 수 있다. 환자에 대한 치료의 결과가 좋아야 하는 것은 모든 의료관련 종사자들의 궁극적인 목표이겠으나, 사업을 할때는 다소 냉정할 필요가 있지 않을까.

1. 일하는 방식

PayPal이 인수한 이스라엘의 한 Online Security 업체를 PayPal의 President가 방문했을 때 받은 느낌을 표현한 글이다.

“Every question was penetrating. I’d never before heard so many unconventional observations. And these were’t peers or supervisors, these were junior employees. And they had no inhibition about challenging the logic behind the way we at PayPal had been doing things for years. I’d never seen this kind of completely unvarnished, unintimidated, and undistracted attidute”

저자는 ‘chutzpah’라는 단어로 이러한 성향을 설명한다. 학생이 교수에게, 병사가 장군에게, 직원이 사장에게 대담하게 challenging하는 상황을 이 단어로 설명할 수 있겠다. 일반 사회에서는 감히 어려워서 꺼려지는 행위들이 이스라엘에서는 너무나 자연스러운 것이다. MBA과정에 있을때 이스라엘에서 온 동료학생에게 꽤 aggressive한 질문을 받고 ‘뭐 이런 싸가지 없는 녀석이 있나?’라고 황당했던 적이 있었는데, 이제는 이해가 된다. 이러한 대담한 질문들을 통해서 투명하고, 권위가 무너지는 innovation이 가능해진다고 한다. 한국은 말할 것도 없고, 미국에서도 비교적 좋은것이 좋은 것이다라는 문화가 용인된다 (적어도 내가 경험했던 곳에서는). 회사 보스에게 논리적으로 도전하는 것 또한 그다지 흔하지 않는 편이고 보면, 이스라엘의 탈 권위에서 오는 계급장 떼고 논쟁하는 문화는 매우 독특할 수 밖에 없다.

2. 군대에서의 경험이 entrepreneurship의 근간?

이 책을 권해준 지인이 가장 강조했던 부분임과 동시에 유사한 군대 시스템을 가진 한국인으로서 가장 이해가 안되는 부분이기도 하다. 구글의 CEO였던 Eric Schmidt가 다음과 같이 언급했다.

The Israeli tank commander who has fought in one of the Syrian wars is the best engineering executive in the world. The tank commanders are the best, and they are extremely detail oriented. This is based on twenty years of experience – working with them and observing them.

군대에서의 실전 경험이 업무를 치밀히 준비하고 리더십에 도움이 된다는 것은 쉽게 동의할 수 있다. 하지만, 이게 다가 아니다. Eric Schmidt가 언급했던 것 이외에 Battlefield Entrepreneurs라고 대변되는 기저에는 좀더 흥미로운 것이 있다. 그것은 앞서 언급했던 ‘chutzpah’의 문화가 군대에서도 통한다는 것이다. 병사가 장교에게 ‘You are doing this wrong, you should do it this way’라고 이야기 할 수 있는 자유가 있다고 하면 충분한 설명이 될까. 이 부분을 설명하기 위해서 저자는 이스라엘 군대는 통솔자에 비해서 통솔되는 인력이 많기 때문에 개별 군사의 자유도가 높고, 항상 전시이기 때문에 다양한 field경험이 창의적인 해결책을 얻을 수 있는 환경을 제공해 준다고 한다. West Bank에 배치된 23세의 장교가 처해 있는 상황은 terrorist, Palestine 시민들, 휘하의 군인들, 서방의 journalist들을 모두 고려한 작전을 수행해야 하기 때문이다. 이는 교본 또는 field manual에서는 도저히 설명할 수 있는 다양한 situation을 제공하기 때문에, 언제 어디에서도 창의적이고 합리적인 결정을 하고 이를 수행하는 실천력을 요구한다는 것이다. 더불어 이러한 상황이 단순히 한번 해보고 수정할 수 있는 것이 아니라 잘못하면 수십, 수백명의 목숨이 걸려있기 때문에, 엄청난 책임의 압박속에서 의사결정을 해야 하는 상황이 불확실성으로 대변되는 start-up에서의 상황과 지극히 유사하다는 것이다.

3. 군대의 연장선에 사회가 있음

이스라엘 에서는 학교에서의 성적보다는 군의 어떤 곳에서 근무를 했고(아시다 시피 이스라엘도 모병제), 어떤 역할을 맡았느냐에 따라서 짧게는 recruiting 기회, 길게는 인생의 기회가 달라진다고 한다.

In Israel, one’s academic past is somehow less important than the military past. One of the questions asked in every job interview is Where did you serve in the army?

군에서의 경험을 사회에서 높이사고, 이 때문에 훌륭한 인재가 군에서 중요한 역할을 맡게되는 선순환이 반복되는 것이 이스라엘의 중요한 특징이라고 하겠다.

이스라엘과 비즈니스를 해봤거나 미국에 사는 유태인들과 networking을 해본 분들은 아시겠지만, 위아래도 없고 매우 humble해 보이다가도, 어느 순간에 매우 치밀해옴을 느낄 수 있다. 나의 여러 허점을 찔리는 듯한 경험이라고 해야 할까. 역사적으로 Entrepreneurship을 강조하는 문화를 가졌다는 점과 성장해오면서 모든 문제를 논리적으로 오픈해서 교육받은 문화에서 이스라엘의 강한 기업가 정신이 기원하지 않았나 싶다.

(사진 출처: blogs.guardian.co.uk)

미국의 healthcare system은 multi-payer 시스템이다. 즉, 의료보험을 관리하는 주체가 정부를 비롯해서 여러 곳이라는 것이다. 정부가 주도하는 Medicare, Medicaid를 비롯해서, 의료보험만 취급하는 Blue Shield, Aetna 같은 사보험이 있고, 보험, 병원, 약국등의 일체형 솔루션을 가진 Kaiser Permanente같은 조직도 있다. 이러다보니, 각 의료보험에서 요구하는 서류의 형식도 틀리고, 요구사항도 틀려서 이를 electronic document로 일괄화 하기가 매우 힘들었던 것이 사실이다. 물론 의사들로 대변되는 의료시스템의 보수적인 면도 크게 영향을 줬다.

올해 통과된 오바마 의료개혁에서 가장 먼저 현실적으로 느껴지는 변화가 병원의 정보를 electronic 문서로 저장하는 전자정보화이다. Electronic Medical Record/Electronic Health Record(EMR/EHR의 정의와 차이가 궁금하시면 http://bit.ly/NWbc5 방문)로 대표되는 이 움직임은 2009년 국회를 통과한 ARRA Act에서 제공하는 $19 billion의 incentive program으로 확실한 동기부여를 받았다. 100 beds이상의 미국 병원들은 상당수 EMR/EHR system을 도입했으나, private office의 경우는 EMR/EHR adoption rate이 30%에 미치지 못하는 것이 현실이며, 2011년 4월부터 지급되는 incentives는 의료업계나 EMR업체에게 엄청난 변화와 기회를 제공할 것으로 보여진다.

(사진 출처: silkisi.com)

이러한 움직임에 요즘 가장 뜨고 있는 단어는 ‘Meaningful Use’이다. 정부에서는 EMR/EHR의 Meaningful Usage를 증명하는 physician(영한사전에는 내과의사로 나오지만, 미국에서는 일반적으로 의대를 졸업한 의사를 통칭하는 표현이다. 업계에서는 Doctor라는 단어보다 physician이라는 단어를 더 많이 쓴다)에게 $44,000에서 $63,750의 incentive를 지급하도록 되어있으며, 2011년부터 1년씩 지날때마다 이 금액이 줄어들고, 2016년까지 지급하도록 되어있다. 즉 5년의 window가 열린셈이다.  과연 Meaningful Use라는 것은 무엇을 의미하는 것일까. 미국 답게 문서로 자세하게 설명한다. Medicare와 Medicaid를 관리하는 HHS(Department of Health and Human Service, 우리나라 보건복지부에 해당)산하의 CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)라는 조직에서는 정확히 15개의 objectives를 설정하고, 이것을 보여주면 위에서 설명한 incentive를 지급하도록 되어있다. 이에 대한 정보를 가장 간략하게 잘 설명했다고 생각되는 사이트를 첨부한다. http://bit.ly/b5zKNd

현재 미국에는 200개가 넘는 EMR/EHR 회사가 난립해 있으며, 사용성이 어떻든지간에 정부의 요구에 만족되는 제품을 일단 설치하고 보자는 움직임이 활발하다. 어떻게 보면 정부의 눈먼돈을 먹어보겠다는 심산인데, 5년간의 incentive window가 지나가면, 상호 EMR간에, 사용자의 사용성에, 여러 healthcare stakeholder간의 정보의 불균형 및 불일치가 눈에 훤히 그려진다. 하지만, 이렇게라도 하지 않으면 지금까지의 paper based record의관성을 꺾을 수 없을것이라는데는 백분 동의한다.

우리나라에도 몇몇 EMR업체가 있는 것으로 알고 있다. 이들이 미국 시장 진출에 얼마나 적극적인지 궁금하다. 또한 한국의 훌륭한 S/W engineer들이 제대로된 미국에서의 마케팅능력을 통해서 미국 시장에 들어올 수 있는 기회가 열려있다는 것에 개인적으로도 고무되어있다. 그간 한국회사의 미국 진출 실패는, 현장으로부터 나오는 고객과 문화에 대한 이해부족이 그 이유의 90%이상을 차지한다는 것이라 믿기 때문에 미국 마케팅과 한국 기술이 결합될 날을 기다려본다.

이러한 움직임중에서 4-5년전부터 비교적 조용하게 진행되어왔던 Microsoft의 EMR/EHR/PHR(Personal Health Record)를 위한 open source platform이 주목된다. 다음 글에는 GoogleHealth와 함께 MS의 움직임을 한번 살펴볼 예정이다.

너무도 명확한 명제이나, 실행에 옮기는 회사는 그리 많아 보이지 않는다. 하긴 교과서에 가르치는데로 실행하면 모든 회사가 다 성공하는 것이 맞다.  바른길을 가지 못하는 이유는 몰라서일 수도 있고, 알고도 여러가지 정치적인 상황 때문에 헤메는 경우도 있다. 학교를 졸업하고, 한 회사에서만 15년째 다니고 있으니 다른 회사의 내부 사정을 들여다 볼 기회가 없다고 할 수 있겠으나, 주변의 친구들, 컨설턴트들, MBA 동기들, BAKG 친구들로 부터 들은 바를 종합해 보면 많은 한국회사의 미국비즈니스 실패에 대한 공통점이 있다.

막연한 목표의식과 검증되지 않은 자신감을 가지고 미국 사업에 진출하지만, 현지 사정을 이해하지 못하고 여러 방면에서 정책적 실수를 연발한다. 실패 이후에라도 그 기록이 남고 반복되지 않으면 그나마 나을 것을, 사람이 바뀌면 5년전에 했던 실수를 그대로 반복하는 악순환이 계속된다.

미국 사업의 운영에 대해 본사에서는 끊임없이 간섭한다. 감사도 보내고, 전략팀도 보내고, 관리팀도 보내고, 재무팀도 보내고. 이쯤되면 미국 법인은 사업의 주체가 아니라 본사 고위층의 방문을 지원하는 지원부서 쯤이 된다. 먼곳에 법인/지사를 만들어 놓고보니, 과연 잘 해나가는지 궁금한 심정에 대해서는 이해가 가지만, 본사의 과도한 관심또는 우려가 오히려 현지의 사업에 짐만 될 뿐이라는 것을 알아야 한다.

한국회사가 미국시장에 실패하는 가장 큰 이유는 Network의 부재라고 봐야한다. 막연한 ‘한국인의 긍지’ 또는 ‘한국인의 우수성’으로 해결할 수 있는 부분이 아니다. 가장 먼저 미국 사업을 실현해야 하는 조직의 구성, 즉 리쿠르팅이라는 단계에서 벽에 부딛히게 된다. 어떻게 보면 start-up이라고도 봐야 하는 미국 법인/지사에서 인력을 구성하는 것의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. Venture capital이 start-up에 공급하는 요소들 중에 cash와 더불어 가장 중요하게 평가받는 것이 핵심 인력의 공급인 것 처럼 미국의 market dynamics를 이해하고, 전략을 수립/수행할 수 있는 human resource의 확보는 사업의 성패를 좌우하는 주요한 요인이 된다. 사람을 뽑고 싶다고, 돈을 준다고, 좋은 search firm을 고용한다고 해서 좋은 사람을 선발할 수 있을까? Never!!  빵빵하고 좋은 조건을 제시하는 미국 회사를 마다하고, 문화도 낯설고, 환경도 낯선 한국 회사의 미국 법인/지사에 근무할 A급 인력이 얼마나 될까. 그래서 Network이 중요한 것이다.

미국은 인력의 교류가 매우 자유롭다. MS에서 일하다가 어느날 Google에 가 있고, 또 1,2년 이후에 연락해보면 Yahoo에 가있는 식이다. 동업자 의식이 비교적 높다고 할까. 그래서 늘 사람들과 연결 되어 있어야 한다. 항상 좋은 사람들과 connected되어 있어야 무슨 일을 도모할 때 offer를 할 수 있고, 좋은 network에 물려있어야 나에게도 좋은 offer가 온다. 이러한 mechanism을 이해하고, 선순환의 network에 물려있는 것이 미국 사업의 핵심이다.

한국회사가 어느정도 미국 network에 무관심 또는 무대책인지에 대한 예를 몇 번 보았다. 정부출연기관 및 정부에서 직접 파견한 조직과 인력이 실리콘 벨리에 주재해 있다. 아마도 한국 회사들이 미국에 진출할 때, 필요한 network을 알선해주고, 실패사례 성공사례를 공유하는 것이 그들의 주요 임무라 생각이된다. 몇번 이러한 조직으로 부터 한국에서 어떤 사업체가 방문을 하니, 미국 회사의 tour program을 제공해주고 주요한 인력들을 만나게 해줄 수 있겠냐는 요청을 간접적으로 받은바가 있다. 이런 요청을 받을때 마다 도대체 그들이 왜 미국에 있는지에 대한 존재의 이유를 의심할 수 밖에 없었다. 불특정 다수인 우리들에게 연락하거나, 여행사 수준의 tour program을 제공하는 것이 아니라, 그들이 관리하고 있는 양질의 network을 활용하여 한국회사를 돕는 것이 맞다. 물론 2-3년씩 파견나와있는, 한국에서 학교를 나오고, 한국에서만 살던 사람들이 어떻게 고급 network을 쌓는 것이 가능할까만은… 이것이 현실이다.

A급 인재가 누군인지. 어떤 조건을 제시해야 우리회사에 합류할 수 있는지에 대한 정보를 전화 한, 두통하면 알아볼 수 있는 정도의 network속에 들어가 있어야 미국 사업을 시작할 수 있다고 감히 말할 수 있겠다.

1. Health Reform Bill의 의미

1965년 LB Johnson 대통령은 65세 이상의 senior들에게 의료보험 혜택을 제공하는 공보험인 Medicare(US Healthcare System – Medicare)를 포함한 Social Security Act에 서명을 하면서 미국의 사회복지제도에 큰 획을 기록했다. 많은 언론들이 이번 bill을 40년만의 개혁이라고 평가하는 이유도 여기에 있다. 과거 클린터 행정부때 힐러리가 내 놓았던 수천 페이지의 universal healthcare plan이 언론과 기존 이익집단, 정치세력의 뭇매를 맡고, 법안 제정은 커녕 그 자리에서 덮여져 버렸던 경험을 미국은 가지고 있다.

이후 공화당의 8년 집권기간인 2001부터 2008의 기간 동안, 미국 healthcare cost는 $1.4T에서 약 $2.2T로 증가했고, 1인당 연간 지출액은 $5,150에서 $7,681로, GDP의 healthcare cost의 비중은 14.3%에서 16.2%로 증가했다. 물론 모든 것이 Bush 대통령의 잘못이라고는 할 수 없겠으나 시장의 논리에만 healthcare system을 맡겨 두었던 것은 분명한 문제였다고 생각된다. 그런 와중에 2006년 실행된 Medicare Part D(조제약에 대한 보험)는 Donut Hole이라는 커다란 부담을 65세 이상의 피보험자에 안기면서 제약회사의 배만 불려주었다는 비난을 받았고, 당시 법안 통과의 주역이었던 Billy Tauzin 하원의원이 연봉 2백만불을 받으면서 Pharmaceutical Research and Manufactures of America라는 Pharma industry의 로비그룹 사장으로 영전한 사실은 두고두고 인구에 회자되고 있다.

의료보험의 사각지대에 있었던 8천만의 미국 시민, 2015년이면 파산에 이를 것으로 전망되는 Medicare의 재정, 두 자리수에 달하는 연간 healthcare cost 증가율, OECD 국가 중 가장 높은 1인당 의료비 지출 과 더불어 가장 낮은 건강지수 등 누구봐도 개혁이 필요한 의료시스템에 대한 매스가 과연 환부를 도려낼 것인지, 아니면 상처를 치유할 수 없는 수준으로 만들어갈지는 지켜봐야 할 것이며, 더불어 법률입안 및 통과 과정에서 보여주었던 오바마의 리더십을 실행 및 행정적인 결과에 까지 이어갈 수 있을지에 대한 점을 관찰하는 것도 정치사에서 의미 있는 부분이라고 하겠다.

2. 법안의 주요내용

이미 많은 기사를 통해서 밝혀진 사항들이므로 간단히 짚어보면 다음과 같다.

- 23 million의 추가 의료보험 혜택자

2014년 초부터 시작해서 약 5천만명의 무보험자 중 2천 3백만명이 의료보험 혜택을 받을 것으로 전망되며(이 숫자는 기관에 따라서 다른 추정치로 분석되는데 많게는 3,200만명까지 추정하는 그룹도 있다), 법안이 계획대로 시행된다면 93%-95%가량의 미국 시민들과 legal residents들이 의료보험의 혜택 범위 안에 있게 된다. 이번에 구제 받는 그룹들은 Medicaid의 혜택을 받기에는 소득이 높고, private insurance를 사기에는 수입이 모자라는 집단으로 medical benefit을 받지 못하는 lower-wage jobs군이 여기에 속한다.

- Medicaid의 확대

Medicaid는 Medicare와 함께 대표적인 국가보험이며, 저소득층을 그 대상으로 한다. 이번 법안을 통해서 저소득층에 대한 기준을 높여서, 개인이 $14,400, 가족이 $29,000이하의 소득을 올리는 대상까지 확대되며, State에서 100% funding 받던 것을 federal government와 공동부담하는 것으로 변경했다.  또한 가족기준 $29,000의 annual income을 가지는 가족에게는 최대 수입의 1.5%까지만 insurance premium을 내도록 하고, 그 이상 소득자에게는 그 percentage를 높이며, 연소득 $88,000을 올리는 가족에게는 최대 12%까지 premium을 내도록 하는 등 연소득 대비 premium의 부담을 낮게 했다. 이들이 부담하는 premium의 나머지는 연방/주 정부에서 subsidy program을 통해서 제공된다. 소득이 일정수준 이상인데도 의료보험을 가입하지 않는 개인에게는 많게는 연 소득의 2.5%가량의 penalty를 물게했다. 특히 이 강제 조항에 대해서 개인의 자유권을 제한한다는 반대파의 비판이 거샜다.

- Health Insurance Exchange

Health insurance의 portability를 높이는 이번 개혁안의 핵심중 하나이다. 미국에서는 월급 못지않게 health benefit을 받기 위해서 직장을 구한다. 직장을 통해서 의료보험을 들게 되면 개인의 자격으로 가입하는 것 보다, 첫 번째는, 훨씬 좋은 조건의 premium, deductible으로 의료보험에 가입할 수 있고(공동구매를 하면 가격이 싸지는 효과), 두번째는, 회사에서 premium의 상당한 부분을 benefit으로 대신 납부를 해준다. 회사를 통해서 가입했을 때 조건이 좋아지는 것은 대규모 사업장의 경우, 비용에 대한 risk를 분산시킬 수 있기 때문이다. 이번 법안의 insurance exchange는 개인 또는 small business의 주체에게 대규모 사업장과 같은 의료보험조건을 제공하는 것이다. 이 제도는 2014년 초부터 시행이 되며,  소규모 사업자의 경우(small business) 이 프로그램을 통해서 직원들에게 제공하는 health benefit의 35%까지 세금혜택을 볼 수 있게 되어있다. 각 주에서는 연방정부의 예산으로 exchange program을 만들 수 있고, 연방정부에서 제공하는 multi-state exchange program을 그대로 도입할 수도 있다. 연방정부에서 제공하는 program을 public option으로 볼 수 있겠다.

이 제도 도입의 목적은 소비자에게 의료보험에 대한 보다 투명한 정보(premium, deductible, coinsurance, out of pocket maximum등)를 제공하므로써 소비자에게 선택권을 주게하고, private insurance market에 대해서 시장 경쟁의 원리를 도입하겠다는 것이다.

- Pre-existing condition 철폐

미국에서 보험을 들어보신분들은 아시겠지만, application form을 작성하다보면 꼭 한국에서의 암보험을 든다는 느낌을 받는다. 암보험은 보험가입이전에 암에 대한 진단을 받았거나 치료를 받았으면 보험자체가 무효가 되는 pre-existing condition조항이 있다. 미국 private insurance에서는 대부분 이 조항을 포함하기 때문에, 보험 가입이후에 밝혀진 pre-existing condition에 대해서 보험금 지급이 거절되는 경우가 일반적이다. 이 모든것이 사보험회사가 그 이익을 위해 보전하기 위한 것이기 때문이며, 의료보험을 국민에 대한 기본권을 지키는 당연한 도구로 이해하는 한국 사람들에게는 매우 낯선 조항이다. 이 조항이 이번 health reform을 통해서 없어졌다.  단기적으로 보험회사가 이익구조에 타격을 받을 가장 큰 조항이기도 하다. 물론 장기적으로는 보험회사에서 risk를 분산하기 위해 premium인상, co-insurance percentage 조정 등의 조치가 동반될 것으로 예상된다.

- $1T price tag

이번 health reform의 비용은 향후 10년동안 약 $1 trillion(CBO는 $940 billion으로 추정)이 소요 될 것으로 예상된다. 이 비용을 통해서 위의 프로그램을 만들고, 미국 시민의 93%~95%까지가 의료보험의 혜택 범위에 들어가게 된다. 이 제정 확보의 목적으로 개인 $500,000, 가족 $1M 이상의 소득자에게는 기존 income tax에 더해서 5.4%의 추가 세금을 더 걷도록 되어있다.

3. Health Reform Bill의 주역들

- President Obama

누가 뭐래도 이번 법안의 주연은 대통령 오바마다. 때로는 매우 강경하게, 때로는 과감히 물러나면서 소통을 했다. 특히, death panel에 대한 issue로 (death panel에 대해서 궁금하신분은 링크된 글의 3번을 보세요.) 대통령 지지도 및 health bill이 가장 큰 위기에 빠졌을 때도 town hall 미팅을 통해서 정면으로 돌파해 갔다. 요소요소에서 발휘되었던 그의 public speech들은 두고두고 명문으로 기록될 것이며, 사회 보장에 대한 가장 큰 획을 그은 대통령으로 후대에 의해서 평가되길 바란다.

- Nancy Pelosi

오바마와 더불어 가장 많이 거론된 인물이며, 하원의장(Speaker of House)의 위치에서 두번의 결정 적인 투표를 승리로 이끈 장본인이고, 오바마의 초기 개혁안(public plan을 포함한)을 끝까지 지지한 인물이다. 민주당 내부에서는 20세기이후 가장 강력한 의장의 모습을 보여주었다고 평가하고 있고, 71세의 나이(1940년생)라고는 믿기지 않을 만큼 정열적인 모습을 보여주었다. 특히 상원의 법안을 reconciliation단계를 거치지 않고 통과시키므로써(기존에 통과시켰던 하원안과는 주요 쟁점들이 있었다), 그녀의 강력한 리더십을 보여주기도 했다.

4. 법안 시행의 timeline

Health reform bill이 대통령의 서명을 받은 이후로 가장 먼저 혜택을 보는 계층은 65세 이상의 Medicare beneficiary이다. 기존 Medicare Part D에서 만들어진 Donut Hole(deductible과 비슷한 계념)로 인해서 연간 수천불의 조제약값을 지불해야 했던 조건이 없어진다. 올해는 납부했던 donut hole 중에 $250의 rebate를 받게 되고, 향후 몇년동안 이 조항이 완전히 없어진다. 두 번째 혜택을 보는 group은 small business owner들로 employee를 위해서 지불하는 health benefit의 세금 혜택을 올해 부터 적용받는다.

Insurance company가 pre-existing condition을 핑계로 보험금을 지급하지 않는 것을 막는 조항도, 어린이들을 대상으로 하는 것은 올해부터 시행되고, 나머지 인구를 위한 것은 2014년까지 적용이 된다(올해 선거 때문에 이것이 더 앞당겨 질 것이라는 전망도 있다).

대부분의 항목들은 2014년에 시행되며, 모든 국민들에게 health insurance를 의무조항으로 하는 것, 개인과 small busienss를 위한 insurance exchanges의 제공, 고소득층을 위한 tax 부과 등이 이에 해당된다.

5. 공화당 및 법안 반대파의 주장

하원에서 두번, 상원에서 한번의 표결을 모두 아슬아슬하게 통과했던 점과 많은 수의 대중들이 통과 이후에도 여전히 이 법안을 인정하지 않는다는 사실을 이해하기 위해서는 개인의 자유를 극단적으로 추구했던 미국의 건국이념을 생각해봐야 한다. 반대파들이 특히 우려하는 것은 healthcare system을 정부가 주도하게 되면, healthcare system에 대한 정부의 beurocracy와 비효율성이 극에 달할 것이다라는 예측이다. 미국 사람들은 DMV나 미국 post office가 대표적으로 정부가 손을대서 망친 사업이라고 생각한다. 이 곳들을 방문해 본사람이면 그 관료적이고, 비효율적이고, 고객을 생각하지 않는 서비스의 본질과 폐혜에 대해서 동감하게 되는데, 일면 반대파의 주장에도 전혀 근거가 없지 않다는 점을 이해하게 된다.

반대파의 두번째 우려는 정부의 재정 적자 증대로 인해서 program자체가 파산될 것이다 라는 것이다. 하지만 현재 미국 healthcare system 하에서는 누군가는 파산하게 되어있다. 그것이 정부냐 아니면 개인 또는 회사냐에 대한 차이일 뿐이다. 공화당원들은 2015년에 파산할 것으로 예상되는 Medicare의 예를 들면서 곧 정부주도하의 healthcare system이 파산할 것이다라고 주장하고 있지만, 이미 자동차 Big 3가 직원들에게 보장한 의료보험 때문에 파산의 기로에 놓였있는 것과, 연간 2백만명의 개인이 의료비용 때문에 파산을 한다는 사실을 돌아보면, 이 시스템 하에서 누구라도 파산의 위험에 놓여있다고 볼 수 있다. 따라서 정부의 파산 또는 그로 인한 인한 여파가 걱정된다고 할 것이 아니라, 누구라도 파산가능성이 있는 이 system을 고치는 것이 맞다. 그런 의미에서는 어떠한 형태로도 개혁이 필요했다.

6. 여전히 남겨진 문제들

- 재정 적자 및 Overall Healthcare Costs.

Congressional Budget Office (CBO)에 따르면 향후 10년간 이번 bill로 인해 소요되는 비용은 $940 billion이 될 것으로 추정된다. 하지만 재정 적자는 같은 기간동안 $138 billion이 감소할 것으로 예상하고 있는데, 이는 이번 법안으로 생기는 revenue가 cost를 초과할 것으로 보기 때문이다. 물론 이는 정부의 수입과 지출만을 이야기하는 것이므로 민간에서 발생하는 비용은 추정하지 않았다. 앞서도 이야기 했듯이 현재와 같이 GDP를 초과하는 healthcare cost의 성장률은 언젠가, 누군가를 파산에 이르게 할 수 밖에 없다. 그 대상자가 개인이 되었든 국가가 되었든 말이다.  Healthcare IT를 통한 health record의 교류, 중복 진료 감소, mal-practice 관리, 불필요한 진료의 규제등을 통해서 전체시스템이 관리되지 않는다면 단순히 재정 적자를 논하는 것은 의미가 없다고 본다.

- Uninsured

여러가지 추정치가 있지만(2800만 또는 3200만), 2019년까지 23백만 가량의 uninsured (비보험자)가 존재할 것으로 예상된다. 이들은 illegal immigrants, Medicaid에 해당되나 교육수준이 낮아서 가입을 하지 못하는 부류, 벌금을 낼 지언정 끝까지 보험에 가입하지 않는 부류(주로 젊은이 이거나 single들)들로 여전히 보험의 사각지대에 놓여있게 될 것이다. 죽어도 싫다는 사람들은 어찌할 수 없는 것이 미국의 건국이념인지…

- 갈라진 국론

Bill이 하원에서 마지막 투표를 앞두고 있던 3월 19일에서 21일까지, CNN이 1030명의 성인을 대상으로 설문조사를 했는데, 59%가 법안에 반대를 하고, 39%만이 찬성을 했다(sample에 대한 정보는 없음). 반대자인 59%중에 43%는 법안이 너무 liberal하기 때문에 반대를 했고, 13%는 충분히 liberal하지 않기 때문에 반대를 했다.  같은 기간에 이루어진 USA Today의 설문조사에서는(1,005명 대상) 49%가 법안을 ‘a good thing’이라고 평했고, 40%는 반대하는 입장을 표명했다. 즉 국가의 반이 여전히 반대하고 있는 법안이므로, 향후 실행을 통한 best practice를 만들어가지 않는한 법안통과의 주체에 대한 정치적인 입지는 어려워질 것으로 전망된다.

7. 그간의 연재를 마치면서

미국 의료 시스템에 대한 이해를 공유하고자 글쓰기를 시작했던 이유도, 많은 분들이 미국 시스템에 대해서 궁금해 했던 것도, Obama의 개혁안 때문이었습니다. 저도 개인적으로 몇분들의 조언과 관심으로 개혁안을 중심으로 글을 써 왔는데, 이제 큰 마침을 한번 찍게 되었습니다. MBA를 마치고 미국으로 배치되어서 실전 healthcare market을 배우고 있는 요즘은, 학교에서 봐왔던 것들과는 비교할 수 없는 시스템의 복잡도에 다시한번 놀라고 있습니다. 물건을 하나 사고 파는 과정도 너무나 많은 chain이 얽혀 있고, 아무리 좋은 제품도 open & free market competition을 통해서 market share 확보가 안되는 상황을 보면서, 가장 자유스러운 시장경제 속에서 하나의 섬같은 system이고 business가 아닌가 생각해 봅니다. 앞으로는 미시적인 value chain에 대해서 하나씩 알아보는 기회를 가지고자 합니다. 기존 system에서의 개혁을 기다리기 보다는 mobile을 중심으로 일고 있는 소비자 중심의 Health 2.0등에 기대를 해보기도 합니다만, Web 2.0와는 대조적으로 Health 2.0가 고전을 면치 못하는 이유도 폐쇄적인 시장구조와 기존 이익집단의 반대 때문인 것으로 파악되는 것을 보면 역시나 쉽지 않은 시장임은 확실한 듯 합니다.

한국에 의외로 많은 의료기기 업체가 있습니다만, 경쟁력을 제대로 갖춘 곳은 그리 많지 않습니다. 그리고 미국 시장 및 해외시장으로 제대로 진출한 곳은 그 숫자가 더 적습니다. 가장 근본적인 이유는 해외시장을 알 수 있는 방법이 전무하다는 것이고, 기업들 간에, 또는 먼저 시장을 개발한 회사들의 정보도 전혀 교류되고 있지 않다는 것입니다. 물론 개별 기업의 proprietary한 정보들은 공개하기 어렵겠지만, 서로를 도와가는 방법은 분명히 존재할 것 같습니다. 또한 상생의 business collaboration이 없이는 성공이 어렵다는 것을 알기 때문에, 많은 한국회사들이 미국시장을 개척하고, 서로 도와가면서 성공을 공유했으면 하는 바램입니다

이번에 상원을 통과한 법률과 기존 하원에서 통과된 법률 사이에서는 몇가지 중요한 이슈들에 대해서 차이를 보이고 있기 때문에 상원과 하원간의 negotiation이 필요하다. 오늘은 하원법안과 상원법안의 차이, 즉 negotiation이 필요한 주요 항목을 다음과 같이 살펴보려고 한다.

1. Government-run insurance option (House: O, Senate: X)

Public option이라고 부르는 항목이다. 정부가 관리하는 health plan을 만들 것인지 말 것인지에 관한 사항이며, 그동안 health bill에서 가장 뜨거웠던 감자이다. House에서는 public option이 포함된 법안이 통과되었고, 이번 상원 법안에는 이 조항이 빠져있다.

Public option은 상,하원간의 negotiation에서 빠질 가능성이 크다. 왜냐하면, 이번 상원 통과에서는 통과에 필요했던 정확히 60표 만의 동의 만을 얻었던 관계로 조금이라도 큰 수정이 가해질 경우 negotiation 이후의 재투표에서 통과를 장담할 수 없다는 것을 liberal democrat들이 잘 알고 있기 때문이다. 특히 Joe Lieberman과 같은 중도파 민주당 상원들이 public option이 포함된다면, 거부를 하겠다는 뜻을 분명히 했다. 만약 negotiation에 실패할 경우는 법안자체가 무산이 되기 때문에, 하원에서 더 이상의 무리한 자 주장은 하기 힘들 것 같다.

2. Income surtax on the wealthy (House) vs. Tax high-cost insurance plans (Senate)

이 조항은 많이 비용(10년간 약 $900B)이 발생되는 health bill의 funding을 어디에서 조달 할 것인지에 관한 것이다. 하원에서는 고소득자에게 더 많은 세금을 부과하는 조항($1M이상의 소득을 올리는 가정에 5.4%의 세금을 추가로 부가)을 통해서 health reform에 필요한 재정을 확보하겠다고 했고, 상원에서는 소위 High-end Cadillac Plan에 세금을 부과하는 조항을 제정하여 통과시켰다. Cadillac Plan이라고 하는 것은 Generous Insurance Plan의 별칭으로 개인 연간 $8,000이상, 가족 연간 $21,000이상의 insurance plan에 세금을 부과하겠다는 것인데, 일반적으로 비싼 보험에 가입할 수 있는 부유층에 세금을 부과하겠다는 것과 다름 아니나,  하원의 법안처럼 불특정 다수에게 걷은 세금을 healthcare sector에서 사용하는 것 보다는, health bill에 필요한 재정은 healthcare sector에서 조성한다는 원칙을 고수하는 것이 골자이기 때문에, 현실성이 있다는 전제하에 더 설득력이 있어보인다. 더구나 오바마가 공개적으로 상원의 조항, 즉, Taxing on Cadillac Plan을 지지하고 있기 때문에, 이 또한 상원의 선택이 최종안이 될 것 같다.

법안제정의 최종과정인 대통령의 사인을 득하기 위해서는 하원과 상원이 협상을 통해서 통일된 법안을 만들어야 한다.  Obama가 95%의 만족도를 표시하면서 negotiation과정에 적극 개입하겠다고 선언을 했고, 대부분의 public option을 끝까지 주장했던 하원의원들이 오바마의 절대지지자임을 고려해 보면, 큰 무리없이 대통령의 서명까지 다다르지 않을까 생각된다.

이와는 별도로 여러 정치적인 현안이 불씨로 남아있다. 예를 들면 Cadillac Plan에 세금을 매길경우 미국 자동차노조에는 직격탄이 되는데(그들은 임금은 낮더라도 의료보험은 premium을 추구했다), 민주당의 강한 지지세력에 근간을 흔드는 것이 될 것이다. 오바마가 미국 자동차 산업 전반에 강력한 구조조정을 시도하고 있는 와중에 나온 사건들이라 그의 정치적 기반에 무리수라는 지적도 나오고 있다. 또한 국민의 절반가량이 반대하고 있는 것도 여전히 사실이라 보수층에 기반을 둔 민주당의 의석수(민주당  중에서도 보수층에 기반을 둔 의석을 말함)에도 큰 영향을 미칠 것이라는 전망이니, 향후 미국 정치판도를 주의깊게 보는 것도 재미있겠다.

어쨌거나 저쨌거나, 취임 첫해에 이만큼이나 이룬 오바마의 추진력에는 찬사를 보낸다.

미국에는 2009년 11월 기준으로 5,815개의 Hospital이 있으며 지배 구조와 전문 분야에 따라 다음과 같이 나눌 수 있다.

Source: American Hospital Association

1. Nongovernment Not-for-Profit Community Hospitals
가장 많은 비중을 차지하고 있는 형태이며, community 자치 또는 종교기관 등에 의해서 운영되는 병원이다. Non-for-Profit이므로 병원의 운영에서 나오는 이익은 병원의 시설확충, 인력보완, 저소득층을 위한 의료서비스 등으로 지출된다. 흔히 잘못 이해하는 단어가 Non-for-Profit인데, 이 단어의 의미는 profit을 추구하지 않는 다는 것이 아니라 profit은 추구하되 그 잉여이익이 투자자(share holder라고 부르는)의 주머니로 들어가지 않고, 재투자 된다는 것이다. 그러하기 때문에 이런 병원에서도 수익을 내야 하는 부담은 일반 회사와 매우 유사하며, 다만 과도한 수익을 지양하고, 재투자를 한다는 점에서 일반회사와는 구별이 된다. 이러한 병원들은 정부의 tax benefit을 받기 때문에 세금부담이 적다. 많은 병원들이 이 분류에 속하며, 우리가 잘 아는 유명한 Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Stanford Medical Center, Kaiser Hospital등이 여기에 해당된다.